1. 선택형 특약 출시 → 보험료 인하 가능
○ 기존 1·2세대 가입자(비갱신형)를 대상으로,
“도수치료” 같은 비급여 항목의 보장을 제외할 수
있는 특약을 출시 예정
○ 이를 통해 보험료 절감 효과가 기대됨
2. 5세대 실손보험 개혁안 추진
○ 보건복지부는 비급여 일부 과잉진료 항목을 관리
급여로 지정하는 개혁안을 발표
○ 개편 후 환자 본인부담률을 95%로 상향(외래기준)
하되, 진료수가 통일로 오히려 부담 경감 효과를
기대함
○ 1·2세대 초기 가입자는 갱신형이 아니므로 영향
없으나, 2세대 후기·3·4세대 가입자 약 2,000만
명은 자동 전환 주기에 따라 적용됨
3. 비중증 비급여 항목 보장 축소 또는 제외
○ 비중증 비급여 항목
(도수·체외충격파·마늘주사등)
- 자기부담률 30% → 50%로 증가
- 연간 보장한도 5,000만 원 → 1,000만원,
- 회당 한도 → 일당 20만 원 등으로 강화
○ 특히 도수치료·마늘주사 등은 실손보장 "제외" 대상
4. 중증 비급여는 별도 관리
○ 암·뇌혈관·심장질환·희귀난치성질환·중증 화상/
외상 등은 ‘중증 비급여’로 구분 → 현행 수준 유지
○ 다만, 상급종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도
500만원 도입으로 보장 안정성 보강됨
5. 급여 진료 보장 체계 조정
○ 입원 급여: 현행과 같이 자기부담률 20%
○ 외래 급여: 건강보험 본인부담률과 연동하되,
최소 20% 자기부담 유지
○ 임신·출산 관련 급여:
실손보험 보장 항목에 새롭게 포함됨
6. 전환 방식 및 대상과 시기
○ 5세대 실손보험: 연말 출시 목표
○ 비중증 비급여 특약: 내년 상반기부터 별도 출시 예정
○ 초기 가입자 계약 재매입:
1세대 및 이른 2세대 가입자 대상, 보험사는 계약을
사들이고 소비자는 새 상품으로 전환 가능
○ 약관 소급 변경: 적용되지 않음(선택적 방식)
7. 배경 및 기대 효과
○ 비급여 과잉진료 감소, 건강보험-실손보험 간 본인
부담 기능 강화
○ 보험료 부담 경감 및 공정성 회복 예상: 시뮬레이션
결과, 30~50% 보험료 절감 가능(특약 선택에 따라
다름)
○ 정보 공시 확대, 분쟁 기준 마련 등을 통한 소비자
보호와 투명성 제고 계획 포함
✅ 요약 정리
이처럼 “빼거나 빠진다”는 말을 요약하면
다음과 같습니다:
👉 도수치료·비급여 주사제 보장은 줄이거나 제외되고,
👉 비중증 비급여의 자기부담은 크게 늘며,
👉 중증 질환은 보장 유지,
👉 대상자에 따라 적용 시기와 방식 달라짐
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실손보험(5세대 기준)에서 제외 또는 보장 축소되는 주요 비급여 항목과, 대표 보험사들의 보험료 비교 내용을 정리했습니다.
1. 🩺 제외·축소 대상 항목
① 비중증 비급여(특약2)
○ 도수치료, 체외충격파·증식 치료 등 근골격계
비급여 의료
○ 비급여 주사제(마늘주사, 비타민·영양 수액 등)
○ 미등록 신의료기술 등
➡ 보장 제외 또는 특약 분리
➡ 보장한도 감소: 연 5천만→1천만 원, 통원 일당
20만 원, 입원 회당 300만 원으로 제한
➡ 자기부담률 증가:
기존 약 30% → 50% + 공제 후 적용
② 건강보험 비급여 중 관리 필요 항목
○ 추후 ‘관리급여’ 지정되면 자기부담률 95% 적용
(외래 기준)
③ 중증 비급여(특약1)
○ 암, 뇌심혈관질환, 희귀난치병, 중증 화상·외상 등
➡ 보장 유지하되 상급종합병원 입원 시 연간 자기
부담 500만 원 신설
④ 급여 항목 조정
○ 임신·출산(O코드):
2024년 8월부터 새로 보장 대상 포함
○ 외래급여 자기부담률: 건강보험 본인부담률과
연동하되 최소 20% 유지, 세전소정 공제 적용
2. 비급여 항목 요약표
○ 비중증 비급여
➡ 도수·체외·증식치료, 비급여 주사제
➡ 특약 분리 → 제외되거나 보장 축소
➡ 자기부담율: 50%
➡ 보장한도: 연 1천만 원, 통원 일당 20만/입원
회당 300만 원
○ 관리급여 지정 항목
➡ 추후 지정 비급여
➡ 특약 가입 시 보장 (95% 자부담 적용)
➡ 자기부담율: 외래 기준 95%
➡ 보장한도: 특약별 안내
○ 중증 비급여
➡ 암·뇌·심장 등 건강보험 산정특례 대상
➡ 특약1 가입 시 보장 유지
➡ 자기부담율: 현행과 동일
➡ 보장한도: 상급종 입원 연 500만 원 한도
○ 임신·출산급여
➡ 출산, 임신 관련 진료
➡ 급여 항목으로 포함
➡ 자기부담율: 건강보험 본인 부담률 적용
➡ 보장한도: 건강보험 기준 준수
3. 📊 가입 전 주의사항
○ 가입 유형 확인: 일반 vs 유병자 실비
○ 비급여 특약 구성: 꼭 필요한 특약만 선택
○ 갱신형 여부: 1년 vs 3년 갱신, 비갱신형 여부 확인
○ 할인·할증 제도 이해: 4세대부터 청구량에 따라
보험료 변동 있음
✅ 요약
○ 도수치료·비급여 주사제는 5세대부터 보장 제외
또는 특약 분리
○ 비중증 비급여는 보장 축소·자기부담률 증가 및
보장한도 감소
○ 중증 비급여는 보장 유지, 상급병원 입원 시 자기
부담 연 500만 원
○ 임신·출산은 급여 항목으로 새 보장 도입
○ 보험료는 유병자 간편형 기준 28,000~32,000원,
일반 상품은 보장 내용·특약 구성에 따라 다양
📌 추천 TIP
1. 현존 약관 확인
자신의 가입 세대(2~4세대) 및 비급여 특약 유무
체크
2. 전환 여부 고민
1세대·초기 2세대 가입자는 5세대 전환 선택 가능
3. 보험사 비교
보장 범위, 갱신주기, 할인/할증제도, 가격 등 종합
비교
4. 모바일 청구
편의성 높은 보험사 앱 여부 사전 확인
5. 청구 빈도 예측
비급여 진료 이용이 많다면 특약 포함 여부 신중 결정